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浅谈肝内胆管结石治疗新天地

2017/2/3 15:38:09

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   周敬强,山东省交通医院肝胆外科、微创外科主任,主任医师,硕士研究生,科学教授,卫生部全国医师定期考核内镜与微创专家委员会委员、山东省医学会普外专业委员会胰腺外科学组委员、山东省老年肿瘤专业委员会委员、山东省中医药大学兼职教授、济南市医学会内窥镜专业委员会副主任委员、济南市医学会普外专业委员会委员、济南市医学会肿瘤专业委员会委员、山东省卫生强基工程 “二三孔腹腔镜保胆取石术的临床应用”项目负责人。从事普外科工作20余年,擅长各种普外科疾病的诊治(包括肝胆胰脾疾病、胃肠道疾病、乳腺及甲状腺疾病、血管外科疾病等),各种普外科手术技术娴熟。主刀重大、高风险手术(胰十二指肠切除术、肝叶切除术、全胃切除术、联合脏器切除术等)成功率100%。2000年周主任自大连医科大学附属第一医院硕士研究生毕业后,在医院后主要致力于微创外科(腹腔镜)及肝胆外科的研究,对各种复杂的肝胆胰脾疾病(肝胆管结石、胆囊结石、肝胆胰脾肿瘤、血管瘤、门脉高压症、肝囊肿、胆总管囊肿、肝脓肿等)的诊治有丰富的经验和独特的见解。腹腔镜、胆道镜技术娴熟。完成腹腔镜胆囊切除术1000余例,对腹腔镜治疗复杂的胆囊病变(化脓性胆囊炎、有上腹部手术史的胆囊结石等)经验丰富。


    肝内胆管结石是胆管结石的一种类型,是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石;并发胆管梗阻;诱发局部感染及继发胆管狭窄,使结石难以自行排出,病情迁延不愈。本病可引起严重并发症,是良性胆道疾病死亡的重要原因。肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外,胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。

   肝内胆管结石的临床表现

   肝内胆管结石病根据病程及病理的不同,其临床表现可以是多方面的,从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石,至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例,故临床表现十分复杂:

    1.上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀痛,有的患者疼痛不明显,而寒战发热非常明显,周期发作;

    2.可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史;

    3.患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;

    4.急性期,可出现急性化脓性胆管炎的症状,或不同程度的Charcot三联征(疼痛、寒战发热、黄疸),多数可能是合并的肝外胆管结石所致。

   5.肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛。

肝内胆管结石的治疗

  1.微创保肝取石术。微创保肝取石是在ERCP内镜基础上,采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口,将ERCP内镜送入胆总管内,通过胆总管直达肝内胆管,通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管,扩开肝内胆管内径,通畅取石通道,可以一次性彻底清除肝内胆管结石,手术全程在视频可视下内镜操作,无痛、无创伤、无出血,一次彻底治愈肝内胆管结石,保住正常的肝脏组织。

  2.手术治疗。手术的方法主要有:高位胆管切开取石;胆肠内引流;消除肝内感染性病灶。

  3.残石的处理。一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时,可在窦道形成后拔除T管,经窦道插入胆道镜,在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后再取出。

肝内胆管结石的饮食怎么安排

    肝内胆管结石(ganneidanguanjieshi)患者除了接受正规的治疗外,症状轻微者也可用饮食调控来治疗。结石患者也许都知道要限制胆固醇的摄入,要多喝水,但具体的饮食内容恐怕不是十分了解,这里将具体的饮食治疗方法分享如下:

   根据症状和对脂肪的耐受程度,不应过多摄人脂肪,并主张用植物油烹调。在满足患者需要的基础上,总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重,使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克,限制动物脂肪及含胆固醇高的食物,如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。蛋白质应按正常需要量或偏低,以每日供给蛋白质50克~70克为宜,但要选择含脂肪低的蛋白质食品,如脱脂奶、蛋清、海鱼等。注意维生素摄入,尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充,其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。忌用刺激性或产气食品,如萝卜、洋葱等,禁烟、酒。采取少吃多餐,注意多饮水。 当然,若饮食治疗已经不能抑制病情的时候,患者一定要及时的接受正规治疗。

   智取“隐蔽结石”——肝内胆管结石

   一般一个疾病的棘手程度,除却其本身病灶的凶险程度外,还有很大的原因与患者的机体承受能力有关,这也是很多疾病治疗方案上,都将老年人规划为了禁忌人群,而面对老年人治疗起来,最佳的方案就是保守、谨慎,这能够保证老人生存,但有时却忽视了生活质量。    

   一位95岁的孟大爷来院复查时告诉记者,自己患胆囊结石并肝内外胆管结石,跑了很多医院都考虑年龄太大,采取了保守治疗消炎止痛,不建议手术,这使孟大爷经常遭受胆石症反复发作的痛苦。后经专家推荐行ERCP仅取出胆总管的结石,虽不能治愈但可以缓解症状,但由于老人自身发育的原因两次ERCP均告失败。而见到山东省交通医院周敬强主任时,周主任经过反复地周密检查,带领科室制定了详尽的手术计划,最终为老人成功施行了“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术,随后将肝内胆管结石所有的结石全部取出,彻底为病人解除了病痛得以安享晚年。

   肝内胆管结石是胆管结石的一种类型,是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石;并发胆管梗阻;诱发局部感染及继发胆管狭窄,使结石难以自行排出,病情迁延不愈。该病可引起严重并发症,是良性胆道疾病死亡的重要原因。

   “在肝脏内还分布着很多细枝末节的肝内胆管,它们四处分散,密密麻麻的遍布在肝内,而在这些胆管内都有可能存在结石。可以说是胆石症中藏得最深的结石,这对于手术清理就增加了难度,但是清不干净的话,患者还要时常遭受疼痛。”周主任介绍,传统的治疗方式,大多是为了取出结石而将结石密布的肝叶切除,手术创伤大、风险高,没有胆道镜的话残留的肝脏仍可能残留结石。但在胆道镜技术熟练的情况下有病变的肝叶(肝叶纤维化或者有癌变风险时)才是必须切除的,胆道镜取石,就是尽可能地“主动出击”,到胆管内找结石,胆道镜遇到结石就像吸尘器般取石,遇到“路障”粘合的胆管,就通过球囊扩张或切开胆管“开路”,逐渐清理最终达到保住有效肝叶,清除结石的效果。

   “近年来,我们面对的患者合并多处胆石症的患者明显增多,常见的就是胆囊结石合并胆总管结石。”周主任说,传统的治疗方式是开刀切除胆囊,同时切开胆总管取出结石并放置T管6-8周,创伤大,腹部带管6-8周给生活带来诸多不便。比较先进的做法是可用经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)解决胆总管结石,3-7天后再接受腹腔镜胆囊切除术将胆囊与结石一并清除。这就导致患者需要进行两次手术,虽然经过手术结石得到了清除,但患者需要进行两次手术大动干戈。对此周主任开始研究如何能一次手术解决两处“路障”。


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